Qu’est ce que la chirurgie réfractive ?
De nos jours, les défauts réfractifs comme la
myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme et la presbytie (ou vue fatiguée)
peuvent être corrigés avec diverses techniques chirurgicales nommées
chirurgie réfractive. Ce sont des techniques sures, précises, qui ne demande
pas une hospitalisation, ni demande un pansement sur l’œil après
l’intervention. Ce sont des interventions indolores, réalisés sous anesthésie
locale (gouttes) avec une récupération visuelle quasi immédiate.
Actuellement, la clinique ophtalmologique TACIR réalise trois types de chirurgie réfractives :
Le LASIK (En utilisant le laser Excimer)
Les lentilles pericristallines de type ICL (positionnées derrière l’iris et au devant du cristallin)
Facoemulsification du cristallin avec implantation de lentille intraoculaire mono focal ou multifocal
Qu’est ce qu’un défaut réfractif ?
L’œil est l’organe chargé de la vision. Pour pouvoir réaliser cette acte, il doit réaliser une chose similaire a une camera photographique. Pour cela il dispose de lentilles chargées de former une image nette du monde extérieur, sur une pellicule sensible qu’est la rétine qui recevra cette image et, a travers du nerf optique, l’envoie a notre cerveau pour qu’on la voie. Pour que cette image réfractée soit nette elle devra être bien focalisé exactement sur la rétine.
On dit qu’un œil a un défaut réfractif lorsque ses lentilles (Cristallin + cornée) ne correspondent pas a la distance de laquelle se trouve la rétine, que cette distance soit plus courte (hypermétropie) ou plus large (myopie).
La myopie est un défaut réfractif qui apparaît a cause de l’élongation du globe oculaire.Cet élargissement du globe oculaire apporte a l’œil les caractéristiques d’une loupe, ceci dit :
Très mauvaise vision de loin qui commence a se manifester a quelques mètres de distance.
Bonne vision de près, ce qui provoque la tendance a se rapprocher aux objets.
L’astigmatisme est une erreur réfractive pour laquelle la marge de longitude de l’œil, l’image réfractée par la cornée est dans un plan oblique par rapport au plan de la rétine. Ce défaut ce produit généralement a cause d’une altération de l’anatomie de la cornée.
Correction des défauts réfractifs
Classiquement, la corrections des altérations réfractives des yeux s’est réalisés a partir de la superposition de lentilles optiques, dont la mission est de complémenter la puissance des lentilles de l’œil.Donc, en Hypermétropie, comme la distance du plan rétinien est plus courte, la puissance des lentilles n’est pas suffisante, il faudra donc ajouter des lentilles complémentaire qui augmente sa puissance (Cristal +). En myopie le phénomène est inverse, et donc il faudra ajouter un cristal qui soustrait puissance de la cornée et du cristallin. (Cristal -).
L’utilisation de cristaux correcteurs en forme de lunette pose plusieurs problèmes pour la personne qui doit les supporter :
En premier lieu, du a sa construction, limitant le champ de vision périphérique, en plus des inévitables aberrations optiques que possèdent les cristaux aux extrêmes.
Comme conséquence de la distance qu’existe entre la cornée et la lentille complémentaire (lunettes), ceci produit une variation de la taille de l’image. Cette image se réduit au fur et a mesure qu’augmente la puissance de la lentille, en Hypermétropie les images grandissent. Ce phénomène peut produire des troubles de tolérance de la graduation, surtout lorsqu’il existe des différences entres les deux yeux.
Du a la forme de construction des cristaux sur une monture rigide, peut présenter de problèmes ou incompatibilités dans la vie quotidienne, en plus d’autres problèmes personnels.
Pour éviter les inconvénients des lunettes on a développé les lentilles de contacte, petites lentilles formé de divers matériels que s’accouple directement sur la cornée. Donc, sa face interne à la même courbure que la cornée, alors que la face externe sera plus courbé pour avoir une puissance positive Hypermétropes ou bien sera aplatis pour avoir une puissance négative Myopie. Son effet correcteur suit le même principe des lunettes.
Il se doit d’éclaircir certain concepts erroné a propos des lentilles de contacte :
Ne traite pas les défauts optiques de l’œil. son unique possibilité c’est de compenser le défaut optique actuel.
Ne freine pas l’évolution spontanée des myopies, du a l’élongation du globe oculaire dans sa partie postérieure et les lentilles n’ont aucune possibilité d’éviter cette élongation.
Doivent être nettoyé régulièrement et fréquemment, vu que c’est un matériel que sera constamment en contact avec l’œil.
Doivent être retiré immédiatement après le moindre dérangement et ne pas essayer de les supporter jusqu'à ce que les symptômes soient aigue.
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La chirurgie réfringente
consiste, principalement, à essayer de compenser les défauts réfringents de
manière permanente, en agissant directement sur les lentilles de l'oeil lui-même,
en modifiant sa puissance (chirurgie sur la cornée) ou en la changeant par une
autre d'une puissance adéquate (chirurgie sur le cristallin).
La première option, la chirurgie sur la cornée, est celle qui est actuellement comprise comme la chirurgie de la myopie. La cornée est la lentille la plus externe que l'oeil et celle d'une plus grande graduation (autour des 40 dioptrías). La chirurgie se base en changer la graduation de de cette lentille en modifiant sa courbure, dans le cas de la myopie, en l'aplanissant. Ainsi on parvient à lui réduire des dioptres, plus de dioptres plus grand est l'aplatissement.
Cet aplatissement est obtenu actuellement au moyen de la modification de sa surface (une espèce de "poli" de la cornée) au moyen du dit Laser d'Excimer. Ce laser produit une vaporisation contrôlée du tissu de la cornée sur lequel il est appliqué, et on peut ainsi modifier la forme de la surface de la cornée à volonté et avec exactitude.
Il convient de clarifier des concepts sur ce type d'intervention :
Il ne produit pas une correction précise. Son but est de réduire le défaut optique suffisamment pour pouvoir aller sans lunettes habituellement. Il peut toutefois rester un défaut résiduel qui oblige l'utilisation de cristaux correcteurs pour certaines activités (conduire, à voir la T.V. etc...)
Il n'a pas d'effets sur d'autres structures de l'oeil, puisque la lumière qui émet le laser seulement agit sur la surface qui "coiffe", de sorte que ne puisse pas induire des décollements rétine, cataractes, glaucome, etc....
Ne traite pas la myopie, la corrige, de sorte que les lésions rétiniennes propres de la myopie ne soient pas modifiées (ni elles améliorent ni ils s'aggravent).
Au cas où réapparaissait une myopie ou la correction n’a pas été suffisante, il est possible de opérer une autre fois.
Il n'empêche pas le pouvoir d'effectuer dans le futur un autre type d'intervention.
Depuis l'année 1993, on développe une nouvelle technique chirurgicale pour la correction du défaut réfringent. Cette nouvelle technique consiste en l'introduction d'une lentille de contact spécial à travers d’une petite incision de 3.0mm d'ampleur effectuée dans la périphérie de la cornée. Cette lentille spéciale se dépose sur la surface du cristallin, entre la face postérieure de l’iris en pouvant être utilisée tant pour la correction de myopies comme pour l’hypermetropíe et astigmatisme.
L'intervention chirurgicale est effectuée sous anesthésie topique ou locale, ne nécessite pas une hospitalisation et par conséquent est à caractère ambulatoire.
Avantages:
Technique chirurgicale qui n’altère pas le tissus oculaires (non envahissante) et, par conséquent, les structures de l'oeil ne sont pas modifiées dans ses caractéristiques physiques et ne doivent pas souffrir des processus de cicatrisation.
Récupération fonctionnelle pratiquement instantanée, de sorte que la vision soit régularisée le à quelques heures de l'intervention, parce qu'elle ne dépend pas des processus de cicatrisation comme dans d'autres techniques.
Stabilisation de la correction de la graduation instantanée, puisque sa valeur dépend de la puissance de la Lentille implantée et non des changements qui doivent supporter les tissus oculaires comme il arrive dans le cas de la chirurgie effectuée avec Laser.
C'est un processus réversible, de sorte que si la correction atteinte n'était pas satisfaisante ou avec le temps elle était insuffisante, on puisse retirer la lentille implantée et on puisse placer une autre avec une graduation plus adéquate.
LASER D' EXCIMER
Avant de pouvoir effectuer cette intervention chirurgicale, il est nécessaire d'effectuer une série mesures et contrôles pour pouvoir déterminer l'état dans lequel se trouve la cornée qui va être traitée. Puisqu'on prétend altérer sa forme et sa grosseur, il faudra analyser la manière qu’avait la cornée à l'origine. Pour cela il sera indispensable que nous retirions les lentilles de contact avec le temps suffisant pour que la cornée soit normale (les lentilles de contact produisent des changements physiques sur la surface de la cornée ou par le frottement lui-même comme par des changements dans l'hydratation ou les petits damas superficiels). Il faut normalement 15 jours à 1 mois être sans lentille de contact sur l'oeil à traiter.
Une fois vérifiée, sous microscope, que la cornée ne présente pas de modifications physiques (cicatrices ou maladies) et qui n'existent pas de modifications oculaires qui empêche la chirurgie réfringente (la plus évidente serait la présence cataractes et glaucome en état décompensé), on effectue une topographie de la cornée informatisée. Cet épreuve consiste à effectuer une carte topographique de la surface de la cornée.
Une seconde épreuve consiste à déterminer au moyen d'Ultrasons la grosseur précise de la cornée : paquimetríe corneal ultrasonique. Vu que celle-ci va maigrir, il est indispensable de connaître si la cornée est suffisamment lourde.
Outre ces deux essais se on devra réessayer la graduation précise de l'oeil, parce qu'elle sera la base du traitement à effectuer.
LENTILLE TYPE ICL
Pour ce type d'intervention il est aussi nécessaire d'effectuer une topographie corneal informatisée et une opération corneal ultrasonique, comme dans le cas du laser.
D'autre part, par un système optique on doit déterminer la distance qui existe entre la cornée et la pupille, parce qu'il doit y avoir un espace suffisant affin de loger la nouvelle Lentille.
Outre ces essais se on devra revérifier la graduation précise de l'oeil, parce qu'elle sera la base du traitement à effectuer.
Une semaine avant l'implantation on devra effectuer un traitement préventif du glaucome avec un Laser spécifique pour cela (Laser d'YAG).
Anesthésie dans l'opération de myopie
La chirurgie de la myopie est toujours effectuée sous anesthésie topique, c'est-à-dire, on effectue une anesthésie de surface par l'application d'un Collyre anesthésique. De cette manière, on élimine les ennuis qui pourraient être provoqués pendant la chirurgie, en même temps qu'il permet une collaboration du patient pendant l'acte chirurgical nécessaire pour centrer correctement l'application du Laser. Comme aide sera administrée des minutes avant l'intervention un ansiolítique (Diacepan) par voie sublingual.
Comment s’effectue l'intervention?
LASER D' EXCIMER (LASIK)
Pour
la correction de la myopie par laser, ils existent actuellement différent techniques,
un de les plus utilisé est le LASIK par Laser d'Excimer.
LASIK: QUERATOMILEUSIS LAMELAR ASSISTÉE PAR LASER: La technique consiste à tailler (Image 1) une petite lamela corneal (Flap) (d'approximativement de 0.15 mm de grosseur) au moyen d'un micro brosse électrique et, sur le lit corneal on applique alors le Laser (Image2). Une fois finie la réalisation de celui ci poli avec le laser, on emploie la lamela corneal pour couvrir le secteur traité (Image 3).
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Image 1 |
Image 2 |
Image 3
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LENTILLE TYPE ICL
La technique chirurgicale est en somme simple: elle consiste à injecter la lentille à travers une incision de 3.0mm égal à celle utilisé dans la chirurgie de la cataracte.
Une fois introduite la lentille dans l'injecteur que la maison fournit et vérifié qui a été correctement placé dans son intérieur, on effectue l'incision dans cornée sous anesthésie topique ou Locale, la même manière que nous le ferions dans une Facoemulsification (chirurgie de la cataracte par des ultrasons) et on injecte ensuite avec beaucoup de precautions la lentille dans l'oeil (Image 4).
Une fois dévoilé (Image 5), elle est placé complètement derrière l’iris avec un manipulateur de lentilles.
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Imagen 4 |
Imagen 5 |
Soins et evolutions apres intervention
LASER D' EXCIMER
Étant donné la courte durée des effets anesthésiques du collyre employé pour anesthésier l'oeil, à quelques heures apres avoir quité la clinique, il est possible qu'apparaisse une douleur dans l'oeil opéré, qui peut varier de léger à intense (seulement quand on emploiera la kératectomie de surface). Si c’est le cas, on recommande maintenir les deux yeux fermés pour éviter de déplacer l'oeil opéré et d'administrer le sédatif qui sera prescrit en fin d'intervention. Comme norme générale on conseille d'administrer les calmants dès qu'apparition des premiers symptômes, sans attendre que la douleur soit instaurée, et ne pas dépasser la dose recommandée.
Si les conditions le permettent, on laissera l'oeil découvert et on entamera un traitement topique avec des anti-inflammatoire dans des collyres, qui devra être maintenu pour une période plus ou moins longue.
L'effet réfringent définitif au moyen de ces techniques chirurgicales n'est pas obtenu immédiatement, mais est soumis à des processus biologiques de cicatrisation (réparation du tissu blessé qui tend à reconstituer les conditions préalables au traumatisme). Suite à ces phénomènes, la graduation de l'oeil variera vers la diminution de l'effet réfringent essayé. Pour éviter qu'à la fin de la période de cicatrisation (une année approximativement) l'oeil se trouve de nouveau dans une myopie, on effectue une légère hypercorrection (30% approximativement) qui diminuera tout au long des mois suivant l'intervention. Ces changements dans la graduation se produisent d'une manière très brusque pendant le premier mois, en s’atténuant ensuite.
Du au fait que pendant les premiers jours après l'intervention la cornée est enflammée et avec l’hypercorrection dans sa puissance maximale, la vision sera assez mauvaise, tant de loin comme principalement de près. L'oeil aura perdu une des caractéristiques de la myopie, c'est-à-dire, la bonne vision à des distances très courtes. À partir de l'intervention, le patient devra assumer les paramètres optiques l’hypermétropie c'est-à-dire, la bonne vision éloignée et la vision proche plus difficile, au moins, jusqu'à ce que dure l’hypercorrection.
LENTILLE TYPE ICL
La correction des défauts réfringents par l'injection de lentilles de contact Intraoculaires (ICL), est une technique non douloureuse puisqu'on n'a pas altéré la structure de la cornée. Après l'intervention on maintient pendant des semaines traitement antibiotique dans des collyres. Elle ne spécifie aucun type repos ni soins spéciaux.
Quelles sont les complications les plus fréquentes?
LASER D' EXCIMER
Bien que dans ce type d'interventions on ait surveillé de manière très spéciale réduire au maximum la possibilité de complications en introduisant de vastes mesures sécurité et contrôles continus sur les instruments employés, elle n'est pas exempte de possibles complications. Certaines sont inhérentes à la technique chirurgicale elle-même, à d'autres par des modifications dans la réponse biologique du patient devant l'effet du laser ou le médicament employé, et autres à caractère accidentel.
COMPLICATIONS PLUS FRÉQUENTES
ERREURS DANS LA CORRECTION : C'est la complication la plus fréquente. Elle est produite suite aux différences qui peuvent exister entre une cornée et une autre. Dans le cas ou le défaut résiduel est grand il peut être traité au moyen des formes habituelles de correction : Lunettes, Lentilles de contact ou reintervenir avec le même laser.
HYPERTROPHIE CICATRICIAL : Comme réponse à l'agression du laser, le tissu corneal fabrique des substances (collagène) qui vont déposer sur le secteur traité. Ils forment normalement un film de matériel cicatriciel très fin et régulier. Dans certaines occasions, peut se produire une réaction cicatricielle exagérée avec accroissement dans la production de matériel cicatriciel avec ce que la membrane de collagène se retourne lourde et blanchâtre et une diminution dans la vision se produit (comme si nous surveillions à travers un cristal émerissage). On arrive habituellement a contrôler par l'application de collyres anti-inflammatoire qui produiraient une "atrophie" de ce matériel. Dans des cas plus graves, on peut appliquer le même laser pour faire maigrir cette membrane et reconstituer sa transparence.
ÉCLATS Et HALOS : Il est la conséquence de la cicatrisation et son intensité variera avec le degré de turbidité corneal.
DÉCENTRAGE DU SECTEUR TRAITÉ : Cette complication se produit quand le secteur de cornée traitée ne sera pas centré en ce qui concerne l'axe visuel et par conséquent des aberrations optiques se produiraient. Pour éviter ce problème, pour cela la chirurgie est effectuée avec un simple anesthésie de surface en même temps qu'on fournit un point lumineux pour que le patient puisse centrer la vue. L'ophtalmologue dispose à son tour des paramètres de contrôle pour éviter des mouvements accidentels.
EMPOISONNEMENT MÉDICAMENTEUX : Il peut arriver qu’il y ai un certain type d'intolérance aux collyres qui sont employés pendant ce qui est postopératoire pour contrôler la cicatrisation. Il est normalement résolu en suspendant ce collyre et en le remplaçant par un autre semblable.
COMPLICATIONS PEU FRÉQUENTES
Ce type de complications entre dans la catégorie de l'accidentel et seraient la conséquence de pannes techniques des instruments employés, tant du Laser, comme du kératome qui est employé pour tailler la lame corneal. La conséquence de ces complications sera l'interruption du traitement au moment de l'apparition du problème.
La conséquence de ces accidents dépendront de la cause qui les ont générés, mais la plupart du temps la seule conséquence pratique de laquelle elles dérivent, est la nécessité de suspendre l'intervention et de la terminer en un second temps.
LENTILLE TYPE ICL
Étant une chirurgie de type réversible, les possibles complications sont, en principe, évitables. Cependant il existe des complications théoriques dérivées de la technique :
ERREURS DANS LA GRADUATION : Il peut arriver qu'on commet une erreur de mesure de la graduation de l'oeil, par imprécision des instruments de mesure, ou du au fait que l'oeil varierait avec le temps sa graduation propre (Myopies non stabilisées). Dans ce cas, on retirerait la lentille implantée et elle serait remplacée par une nouvelle.
DÉCOMPENSATION DU GLAUCOME : Suite l’augmentation du volume total du cristallin. Pour éviter ce problème théorique on effectue le traitement antiglaucomatique avec laser préalable à l'intervention. Et, au cas où cette mesure n'était pas suffisante, on retirerait la lentille.
CATARACTES : Il répond à une possibilité théorique par la proximité de celles-ci des lentilles au cristallin. En étant observé tout signe de modification en ce sens, on retirerait la lentille implantée.
