Què és la cirurgia refractiva?
Avui dia, els defectes refractius com la miopia, la hipermetropia, l'astigmatisme i la presbicia (o vista cansada) poden ser corregits mitjançant diverses tècniques quirúrgiques denominades cirurgia refractiva. Són tècniques segures, precises, que no requereixen ingrés en clínica, ni dur l'ull tapat després de la intervenció. Són intervencions indolores, realitzades amb anestèsia tòpica (gotes) i amb recuperació visual gairebé immediata.
En l'actualitat, la Clínica Oftalmològica TACIR realitza tres tipus de cirurgia refractiva:
el LASIK (mitjançant la utilització del Làser Excimer
les Lents Pericristal·linianes tipus ICL (col·locades darrere de l'iris i davant del cristal·lí)
la Facoemulsificació del cristal·lí amb implantació de Lent Intraocular monofocal o multifocal
L'ull és l'òrgan encarregat de la visió. Per a poder portar a terme aquest acte, ha de realitzar una funció similar a la d'una càmera fotogràfica. Això és, disposa d'unes lents encarregades de formar una imatge nítida del món exterior, sobre una pel·lícula sensible (retina) que rep aquesta imatge i, a través del nervi òptic, l'envia al nostre cervell perquè la "vegem". Perquè aquesta imatge refractada es vegi nítida deurà estar enfocada exactament sobre la retina..
Es diu que un ull té un defecte refractiu quan la potència de les seves lents (cristal·lí + còrnia) no es correspon amb la distància a la qual es troba la retina, ja sigui perquè la distància a aquesta sigui massa petita (hipermetropia) o massa llarga (miopia).
Què és la miopia? I el astigmatisme?
La miopía és un defecte refractiu que apareix com a conseqüència de l'elongació del globus ocular. Aquest allargament del globus ocular proporciona a l'ull les característiques pròpies d'una lupa, això és:
Visió llunyana molt dolenta que comença a manifestar-se des dels pocs metres de distància
Bona visió pròxima, el que provoca la tendència a apropar-se els objectes
L'astigmatisme és un error refractiu pel qual, al marge de la longitud de l'ull, la imatge refractada per la còrnia està en un plànol oblicu pel que fa al plànol de la retina. Aquest defecte es deu, generalment, a una alteració anatòmica de la còrnia.
Correcció dels defectes refractius
Clàssicament, la correcció de les alteracions refractives dels ulls s'han realitzat mitjançant l'anteposició de cristalls òptics, la missió dels quals és completar la potència de les lents del propi ull. Així, en les hipermetropies, com la distància al plànol retinià és més petita, o el que seria el mateix, la potència de les lents no és suficient, s'ha d'afegir una lent complementària que augmenti la seva potència (cristalls +). En els miopes, el fenomen és l'invers i per tant caldrà afegir un cristall que resti potència a la còrnia i cristal·lí (cristalls -).
L'ús de cristalls correctors en forma d'ulleres planteja diversos problemes per a la persona que ha de dur-los:
En primer lloc, a causa de la seva construcció, limiten el camp de visió perifèrica al que permet la muntura que els conté, a més de les inevitables aberracions òptiques que posseeixen els cristalls en els extrems.
Com a conseqüència de la distància que existeix entre la còrnia i la lent complementària (ullera), aquesta produeix una variació de la grandària de la imatge. Així, en la miopia, aquesta imatge es va reduint a mesura que augmenta la potència de la lent, i en la hipermetropia les imatges s'engrandeixen. Aquest fenomen pot produir trastorns en la tolerància de la graduació, sobretot quan existeixen diferències entre ambdós ulls.
A causa de la forma de construcció dels cristalls sobre unes muntures rígides, poden presentar problemes o incompatibilitats amb la vida quotidiana, a més d'altres problemes personals.
Per a evitar els inconvenients de les ulleres es van desenvolupar les lents de contacte, petites lents de materials diversos que s'acoblen directament sobre la còrnia. Així, la seva cara interna té una curvatura igual a la de la còrnia, mentre que la cara externa serà menys curvada per a tenir una potència positiva (hipermètropes) o estarà aplanada per a aconseguir una potència negativa (miopies). El seu efecte corrector segueix els mateixos principis que les ulleres.
Convé aclarir uns conceptes equivocats sobre les lents de contacte:
NO guareixen els defectes òptics dels ulls. La seva única possibilitat és compensar el defecte òptic actual.
NO frenen l'evolució espontània de les miopies, ja que la miopia es deu a una elongació del globus ocular per la seva banda posterior i les "lents" no tenen cap capacitat per a evitar-lo.
DEUEN netejar-se amb regularitat i freqüència, ja que és un material que va a estar en contacte directe amb l'ull.
DEUEN retirar-se immediatament a la menor molèstia i no intentar aguantar-les fins que es "passin" els símptomes.
|
|
|
|
Visió amb ulleres. Camp visual reduit
|
Visió amb lents de contacte. Camp visual normal
|
La cirurgia refractiva consisteix, bàsicament
en intentar compensar els defectes refractius de forma permanent, actuant
directament sobre les lents del propi ull, modificant la seva potència (cirurgia
sobre la còrnia) o canviant-la per una altra d'una potència adequada (cirurgia
sobre el cristal·lí).
La primera opció, la cirurgia sobre la còrnia, és la qual s'entén actualment com la cirurgia de la miopia. La còrnia és la lent més externa de l'ull i la de major graduació (al voltant de les 40 diòptries) . La cirurgia tracta de canviar la graduació d'aquesta lent modificant la seva curvatura, en el cas de la miopia, aplanánt-la. D'aquesta forma s'aconsegueix reduir-li diòptries, tantes més quant major sigui l'aplanament aconseguit.
Actualment aquest aplanament s'aconsegueix mitjançant el remodelat de la seva superfície (una espècie de "polit" cornial ) mitjançant el cridat Làser d'Excimer. Aquest làser produeix una vaporització controlada del teixit cornial sobre el qual s'aplica, i així es pot modificar la forma de la superfície de la còrnia a voluntat i amb exactitud.
Convé aclarir uns conceptes sobre aquest tipus d'intervenció:
NO produeix una correcció exacta. La seva finalitat és reduir el defecte òptic el suficient com per a poder anar sense ulleres habitualment. Pot quedar, no obstant això, un defecte residual que aconselli l'ús de cristalls correctors per a certes activitats (conduir, veure la T.V. etc)
NO té efectes sobre altres estructures de l'ull, ja que la llum que emet el làser solament actua sobre la superfície que "toca", de manera que NO pot induir despreniments de retina, cataractes, glaucoma, etc...
NO "cura" la miopía, la corregeix, de manera que les lesions retinianes pròpies de la miopia no es modifiquen (ni milloren ni empitjoren).
SI és possible reoperar un ull en el cas que en el futur reaparegués una miopia o la correcció no hagués estat suficient.
NO impedeix el poder realitzar en el futur cap altre tipus d'intervenció.
Des de l'any 1993, s'està desenvolupant una nova tècnica quirúrgica per a la correcció dels defecte refractius. Aquesta nova tècnica consisteix en la introducció d'una lent de contacte especial a través d'una petita incisió de 3.0mm d'amplitud realitzada en la perifèria de la còrnia. Aquesta lent especial es diposita sobre la superfície del cristal·lí, entre aquest i la cara posterior de l'iris, podent ser usada tant per a la correcció de miopies com d'hipermetropies i astigmatismes.
La intervenció quirúrgica es realitza sota anestèsia tòpica o local, no precisa hospitalització i per tant és de caràcter ambulatori.
Avantatges:
Tècnica quirúrgica que no altera els teixits oculars (no invasiva) i, per tant, les estructures de l'ull no es modifiquen en les seves característiques físiques i no deuen patir processos de cicatrització.
Recuperació funcional pràcticament instantània, de manera que la visió es normalitza a les poques hores de la intervenció, doncs no depèn dels processos de cicatrizació com en altres tècniques.
Estabilització de la correcció de la graduació instantània, ja que el seu valor depèn de la potència de la Lent implantada i no dels canvis que hagen de patir els teixits oculars com succeeix en el cas de la cirurgia realitzada amb Làser.
És un procés reversible, de manera que si la correcció aconseguida no fos satisfactòria o amb el temps fos insuficient, es pot retirar la lent implantada i es podria col·locar un altra amb una graduació més adequada.
LÀSER D'EXCIMER
Abans de poder realitzar aquesta intervenció quirúrgica, cal realitzar una sèrie de mesuraments i controls per a poder determinar l'estat que es troba la còrnia que va a ser tractada. Ja que es pretén alterar la seva forma i el seu grossor, caldrà analitzar la forma que originalment té la còrnia. Per a això serà imprescindible que retirem les lents de contacte amb el temps suficient perquè la còrnia sigui normal (les lents de contacte produeixen canvis físics sobre la superfície de la còrnia ja sigui pel propi frec com per canvis en la hidratació o petits edemes superficials). Normalment es necessita de 15 dies a 1 mes sense lent de contacte sobre l'ull a tractar.
Una vegada comprovat, sota microscopi, que la còrnia no presenta alteracions físiques (cicatrius o malalties ) i que no existeixen alteracions oculars que no recomanen la cirurgia refractiva (la més evident seria la presència de cataractes i glaucoma en estat descompensat), es realitza una topografia cornial computeritzada. Aquesta prova consisteix a realitzar un mapa topogràfic de la superfície cornial.
Una segona prova consisteix a determinar mitjançant Ultrasons el grossor exacte de la còrnia: paquimetria cornial ultrasónica. Ja que aquesta va a ser reduïda, és imprescindible conèixer si la còrnia és prou gruixuda.
A més d'aquestes dues proves es deurà recomprobar la graduació exacta de l'ull, doncs serà la base del tractament a realitzar.
LENT TIPUS ICL
Per a aquest tipus d'intervenció és necessari també realitzar una topografia cornial computeritzada i una paquimetria cornial ultrasònica, com en el cas del làser.
D'altra banda, mitjançant un sistema òptic es deu determinar la distància que existeix entre la còrnia i la pupil·la, ja que deurà haver l'espai suficient com per a albergar la nova Lent.
A més d'aquestes proves es deurà recomprobar la graduació exacta de l'ull, doncs serà la base del tractament a realitzar.
Una setmana abans de la implantació es deurà realitzar un tractament preventiu del glaucoma amb un Làser específic per a això (Làser de YAG).
Anestèsia en l'operació de miopIa
La cirurgia de la miopia es realitza sempre sota anestèsia tòpica, això és, es realitza una anestèsia de superfície mitjançant l'aplicació d'un Coliri d'Anestèsic. D'aquesta manera, s'eliminen les molèsties que es poguessin ocasionar durant la cirurgia, alhora que permet una col·laboració plena durant l'acte quirúrgic necessària per al centrat correcte en l'aplicació del Làser. Com ajuda s'administrarà uns minuts abans de la intervenció un ansiolítico (Diacepan) per via sublingual.
Com es realitza la intervenció?
LÀSER D'EXCIMER (LASIK)
Per a la correcció de la miopia mitjançant làser, existeixen en l'actualitat diferents tècniques, Una de les més utilitzades es l'anomenada LASIK mitjançant Làser d'Excimer.
LASIK: QUERATOMILEUSIS LAMELAR ASSISTIDA AMB LÀSER. La tècnica consisteix en tallar (Imatge 1) una petita lamela cornial (Flap) (d'aproximadament 0.15 mm de grossor) mitjançant un microqueratomo elèctric i, sobre el jaç cornial s'aplica el Làser (Imatge 2). Una vegada finalitzada la realització del polit amb el làser, s'empra la lamela cornial per a recobrir l'àrea tractada (Imatge 3).
|
|
|
|
|
Imatge 1 |
Imatge 2 |
Imatge 3
|
LENT TIPUS ICL
La tècnica quirúrgica és summament senzilla: consisteix a injectar la lent a través d'una incisió de 3.0mm igual a l'empleada en la cirurgia de la cataracta.
Una vegada introduïda la lent dintre de l'injector que la casa subministra i comprovat que s'ha col·locat correctament en el seu interior, es procedeix a realitzar la incisió en la còrnia sota anestèsia Tòpica o Local, de la mateixa forma que ho faríem en una Facoemulsificació (cirurgia de la cataracta per ultrasons) i a continuació s'injecta amb molta suavitat la lent dintre de l'ull (Imatge 4).
Una vegada desplegada per complet (Imatge 5), es posiciona per darrere de l'iris amb un manipulador de lents.
|
|
|
|
Imatge 4 |
Imatge 5 |
Cures i evolució en el post-operatori
LÀSER D'EXCIMER
A causa de la curta durada dels efectes anestèsics del coliri emprat per a anestesiar l'ull, a les poques hores d'abandonar la clínica, és possible que aparegui dolor en l'ull operat, que pot variar de lleuger a intens (només quan s'empra la queratectomia de superfície). Si aquest fos el cas, es recomana mantenir ambdós ulls tancats per a evitar moure l'ull operat i administrar el sedant que es receptarà al finalitzar la intervenció. Com norma general s'aconsella administrar els calmants quan apareguin els primers símptomes, sense esperar que el dolor s'instauri, i no excedir la dosi recomanada.
S'iniciarà un tractament tòpic amb antiinflamatoris en coliris, que es deurà mantenir durant unes semanes.
L'efecte refractiu definitiu mitjançant aquestes tècniques quirúrgiques no s'aconsegueix immediatament, sinó que està subjecte a uns processos biològics de cicatrizació (reparació del teixit lesionat que tendeix a restablir les condicions prèvies al traumatisme). Com a conseqüència d'aquests fenòmens, la graduació de l'ull variarà i tendirà a disminuir l'efecte refractiu intentat. Per a evitar que al final del període de cicatrizació (un any aproximadament) l'ull es trobi de nou amb una miopia, es realitza una lleugera hipercorrecció (un 30 % aproximadament ) que anirà descendint al llarg dels mesos següents a la intervenció. Aquests canvis en la graduació es produeixen d'una forma molt brusca durant el primer mes, suavitzant-se després..
Degut al fet que durant els primers dies després de la intervenció la còrnia es troba inflamada i amb la hipercorrecció en la seva màxima potència, la visió serà bastant mala, tant des de lluny com principalment de prop. L'ull haurà perdut una de les característiques de la miopia, això és, la bona visió a distàncies molt curtes. A partir de la intervenció, el pacient deurà assumir els paràmetres òptics de la hipermetropia això és, bona visió llunyana i visió pròxima més difícil, almenys, fins que duri la hipercorrecció.
LENT TIPUS ICL
La correcció dels defectes refractius mitjançant la injecció de lents de contacte Intraoculars (ICL), és una tècnica indolora ja que no s'ha alterat l'estructura de la còrnia. Després de la intervenció es manté durant unes setmanes tractament antibiòtic en coliris. No precisa cap tipus de repòs ni cures especials.
Quines són les complicacions més freqüents?
LÀSER D'EXCIMER
Encara que en aquest tipus d'intervencions s'ha vigilat de manera molt especial reduir al màxim la possibilitat de complicacions introduint àmplies mesures de seguretat i continus controls sobre els instruments emprats, no està exempta de possibles complicacions. Algunes són inherents a la pròpia tècnica quirúrgica, altres per alteracions en la resposta biològica del pacient davant l'efecte del làser o la medicació emprada, i altres de caràcter accidental.
COMPLICACIONS MÉS FREQÜENTS
ERRORS EN LA CORRECCIÓ: És la complicació més freqüent. Es produeix com a conseqüència de les diferències que puguin existir entre una còrnia i altra. En el cas que el defecte residual sigui gran es pot tractar mitjançant les formes habituals de correcció: Ulleres, Lents de contacte o reintervenir amb el mateix làser.
HIPERTRÒFIA CICATRICIAL: Com resposta a l'agressió del làser, el teixit cornial fabrica unes substàncies (col·làgen) que es van dipositant sobre l'àrea tractada. Normalment formen una pel·lícula de material cicatricial molt fina i regular. En certes ocasions, es pot produir una reacció cicatricial exagerada amb increment en la producció de material cicatricial amb el que la membrana de Col·làgen es torna gruixuda i de color blanc i es produeix una disminució en la visió (com si miréssim a través d'un cristall esmerilat). Habitualment s'assoleix controlar mitjançant l'aplicació de coliris antiinflamatoris que produirien una "atròfia" d'aquest material. En casos més severs, es pot aplicar el mateix làser per a aprimar aquesta membrana i restablir la seva trasparència.
ENLLUERNAMENTS I HALOS: És conseqüència de la cicatrizació i la seva intensitat variarà amb el grau de terbolesa cornial..
DESCENTRAMENT DE L'ÀREA TRACTADA: Aquesta complicació es produeix quan l'àrea de còrnia tractada no està centrada pel que fa a l'eix visual i per tant es produirien aberracions òptiques. Per a evitar aquest problema, la cirurgia es realitza amb un simple anestèsic de superfície alhora que es proporciona un punt lluminós perquè el pacient pugui centrar la vista. L'oftalmóleg disposa al mateix temps d'uns paràmetres de control per a evitar moviments accidentals.
INTOXICACIÓ MEDICAMENTOSA: Pot succeir que s'estableixi algun tipus d'intolerància als coliris que s'empren durant el postoperatori per a controlar la cicatrizació. Normalment se soluciona suspenent l'esmaentat coliri i substituint-lo per un altre semblant.
COMPLICACIONS POC FREQÜENTS
Aquest tipus de complicacions entren dintre de la categoria d'accidentals i serien conseqüència d'errades tècniques dels instruments emprats, tant del Làser, com del queratomo que s'empra per a tallar la lamela cornial. La conseqüència d'aquestes complicacions serà la interrupció del tractament en el moment d'aparèixer el problema.
La conseqüència d'aquests accidents dependran de la causa que les ha generat, però la majoria de les vegades l'única conseqüència pràctica que d'elles es deriva, és la necessitat de suspendre la intervenció i acabar-la en un segon temps.
LENT TIPUS ICL
AL ser una cirurgia de tipus reversible, les possibles complicacions són, en principi, evitables. No obstant existeixen unes teòriques complicacions derivades de la tècnica:
ERRORS EN LA GRADUACIÓ: Pot succeir que es cometi un error de mesurament de la graduació de l'ull, per imprecisió dels instruments de mesurament, o degut al fet que l'ull variés amb el temps la seva pròpia graduació (Miopies no estabilitzades). En aquest cas, es retiraria la lent implantada i se substituiria per altra nova.
DESCOMPENSACIÓ DE GLAUCOMA: Com a conseqüència d'augmentar el volum total del cristal·lí. Per a evitar aquest problema teòric, és pel que es realitza el tractament antiglaucomatos amb làser previ a la intervenció. I, en el cas que aquesta mesura no fos suficient, es retiraria la lent
CATARACTES: Respon a una possibilitat teòrica per la proximitat d'aquestes lents al cristal·lí. En cas d'observar-se qualsevol signe d'alteració en aquest sentit, es retiraria la lent implantada
