TACIR, CLínica Oftalmológica - Técnicas Avanzadas en Cirugía Implanto-Refractiva

GLAUCOME

Le Glaucome est une maladie oculaire qui augmente la Pression Intraoculaire, au-dessus des niveaux normaux (20-21 mmHg.) provocant une compression du Nerf Optique. Celui-ci “deviens sec” en produisant une rupture des fibres optiques de la rétine ce qui produit une Cécité , qui dans ce cas sera à caractère irréversible.

La hipertensión intraocular provoca compresión sobre las paredes del ojo y en especial sobre el nervio óptico

L'oeil humain est une sphère remplie de liquide et gels. Le liquide intraoculaire ou l'Humeur Aqueuse est semblable au sérum du sang, de sorte qu'il soit riche des protéines et substances alimentaires pour les tissus internes de l'oeil (cristallin et cornée). Ce liquide est continuellement remis vers l'intérieur pour apporter des substances nutritives et la même façon, pour maintenir "propre" il est filtré vers l'extérieur de l'oeil à travers d’une maille ou éponge et depuis celle ci a un système de canalisation de drainage (semblable au système de circulation de l'eau d'un aquarium). Le Glaucome serait la disproportion entre la quantité de liquide ségrégé et la quantité de liquide évacué, de sorte qu'augmente la pression de "gonflement".


Dans le Glaucome Simple diminue la capacité de filtrage	Dans le Glaucome Aigu ou d’angule Etroit la racine de l’iris bloque la Traboule

Dans certains yeux il existe une diminution de l'espace qui entre la cornée et la base de l’iris (lieu où on affirme la trabécule). Quand la pupille se dilate (surtout le soir), l’iris grossis, en courant le risque de couvrir avec l’iris lui-même, la trabécule. Dans ce cas un accroissement brusque de la pression intraoculaire se produit. Cet accroissement de la pression "écraserait" encore plus l'iris contre la cornée en produisant ainsi un blocus total de la filtration et un accroissement "brutal" de la pression intraoculaire. Dans ces circonstances la douleur oculaire est tellement intense que populairement on appelle "Douleur de clou". L'accroissement est tellement important qu’il se produit des necrosis et ruptures des tissus oculaires. Son traitement doit être toujours à caractère urgent.

Malheureusement le Glaucome Chronique ne présente aucun symptôme subjectif, il ne provoque pas douleur, il ne rougit pas l'oeil, ne provoque pas chassie ni douleur de tête. Le seul signe évident est la perte de vision, qui commence par la périphérie.

C'est le traitement de première élection qui consiste en administrer des substances dont la mission est :

Tous les principes actifs ont une action limitée dans le temps, de sorte qu'au bout de quelques heures diminue l'effet, en devant recourir à une nouvelle dose. Ceci implique que les traitements médicamenteux soient appliqués de manière permanente chaque jour et avec régularité.

-Trabeculoplastie avec Laser : C'est un traitement effectué avec un Laser (l'Argon) qu'il provoque petites brûlures dans la racine du trabécule. Ces brûlures en se cicatrisant produisent une rétraction du tissu et par conséquent un accroissement de la tension du trabécule. Il vient remplacer l'effet médicamenteux d'une manière plus permanente, bien que généralement après cinq ans au maximum, ils auront perdu efficacité.

- Trabeculectomie : Le traitement chirurgical du Glaucome se chemine à produire une fistule (ou pas direct) depuis l'intérieur vers l'extérieur de l'oeil (sous ce qui est conjonctive). Cette fistule est effectuée de telle sorte qu'elle simule une valve. La chirurgie consiste à tailler un lambeau de ce qui est sclérotique jusqu'à arriver au trabécule. On extirpe une portion de ce trabécule défectueux de sorte que nous provoquions un pas direct de l'Humeur Aqueuse vers l'espace sub-conjontival. Une fois fermée l'incision on provoquera une Ampoule de filtration dans la zone où elle filtre cette humeur aqueuse.

- Esclerotomies Non Perforants : Pour éviter le pas direct d'humeur aqueuse vers l'extérieur de l'oeil (risque d'infections, cataractes secondaires et ampoules de filtration très volumineuses ou profondes) on a développé des techniques consistantes en disequer un lambeau superficiel de sclérotique (Fig. 1) et sous ce on taille un autre du reste de grosseur scléral, jusqu'à arriver à la paroi externe du trabécule. (Fig. 2) par une sonde extrêmement fine, on injecte une substance expansive des canaux de filtration. (Viscocanalostomie). Ou, une fois taillée la couche profonde on introduit un matériel spécial (Colágene ou Hialuronidate Sodique) qui produirait une chambre d'expansion juste derrière la maille trabeculaire en fournissant le filtrat de liquide. Ainsi on parvient à augmenter la filtration de l'oeil par ses conduits propres et on élimine le risque qui implique entrer dans l'oeil.

- Valves Externes : Dans le cas de glaucomes très avancés et rebelles à d'autres traitements chirurgicaux on peut introduire des valves spéciales. Celles-ci sont formées par une ampoule d'expansion dont sort un conduit de silice très fin. La valve se suture sous ce qui est conjonctive et le conduit est introduit dans l'oeil en traversant la maille trabeculaire de sorte qu'il aspire l'humeur aqueuse de l'oeil vers la valve d'expansion que nous avions précédemment implantée.

:Une fois le patient en salle d'opération, l'anesthésiste, après avoir vérifié les explorations générales et avoir confirmé les possible " Allergies" du patient, canalisera une veine, préférentiellement du dos de la main, pour pouvoir administrer :

Quand le patient sera calmé, on effectue l'anesthésie LOCALE de l'oeil. La technique que nous effectuons s’appelle "ANESTHÉSIE PERIBULBAR" puisqu'elle consiste à déposer la substance anesthésique autour de l'oeil. Ceci est obtenu par l'injection de local anesthésique au niveau de l'angle inférieur externe (Figure 5) de l'oeil. Il se pourrait qu’on nécessite une seconde infiltration au niveau de l'angle supérieur interne pour compléter l'anesthésie. En tout cas, le volume total d'anesthésique utilisé est généralement de quelque 9 ml Pendant l'intervention chirurgicale, le patient restera avec un degré minimal de sédation en même temps on contrôlerait ses constantes vitales.

Fig. 5 : Représentation schématique de l'administration de l'Anestésique Localement par la Technique actuelle "d'Anesthésie Peribulbar" on effectue une injection peu profonde (2mm.) Dans l'angle inferieur-externe de l'oeil.

L'évolution postopératoire varie selon la technique que nous employons. Avec les techniques perforantes : (Trabeculectomie ou implantation de valves externes) une décompression brusque de l'oeil se produit, en ayant besoin d'un temps pour que la cicatrice elle-même règle la pression oculaire et, par conséquent, ait besoin d'une période de repos qui oscille entre 1-2 semaines. Avec des techniques non perforantes (viscocanalostomie et sclerotomies Profondes), ne laissant pas un pas ouvert vers l'extérieur, la décompression de l'oeil ne se produit pas et la réadaptation est pratiquement immédiate, en n'ayant besoin d’aucun repos, et ne produisant aucun changement significatif dans la vision. Avec toute technique, toutefois, l'utilisation de collyres sera nécessaire antibiotiques de protection, avec un certain collyre anti-inflammatoire

Comme dans toutes les interventions chirurgicales ils faut prevoir des complications communes comme sont les infections hospitalières. Complications toujours graves mais que grâce au traitement antibiotique préventif qu’on a pu réduire considérablement. Complications Particulières : Les complications sur cette chirurgie réside dans le contrôle de la pression intraoculaire après l'intervention tant parce que la pression ne diminue pas de ce qui devrait, (normalement étant donné des processus d'excès de cicatrisation sur le tissu, ce qui provoquerait un mauvais fonctionnement de la valve créée) comme la diminution excessive de la pression, par excès d'action de la valve. Saignement de la blessure vers l'intérieur de l'oeil, si l'hémorragie est petite se spontanément sans conséquence. Cataracte Secondaire : Étant donné le changement de pression intraoculaire, associé à l'inflammation post-chirurgicale et à possible hémorragies, peut provoquer une avance dans le développement de cataractes de telle sorte qu'il soit fréquent d'associer les deux chirurgies dans le cas de la présence des cataractes naissantes ou déjà développées. En tenant compte du caractère de la maladie et la gravité des conséquences d'un mauvais contrôle de la pression intraoculaire, les possibles complications sont d’une moindre importance que dans d'autres chirurgies ou elles pourraient surgir.