Glaucoma

QUÈ ÉS EL GLAUCOMA? COM ES PRODUEIX?
QUE SÍNTOMES TÈ? TRACTAMENT
TÈCNICA QUIRÚRGICA TÈCNICA ANESTÈSICA
CURES POST-OPERATORIES COMPLICACIONS

Què és el Glaucoma?

El Glaucoma és una malaltia ocular en la qual s'incrementa la Pressió Intraocular, per sobre dels nivells normals (20-21 mmHg.) provocant-se una compressió del Nervi Òptic. Aquest "s'asseca" produint-se una ruptura de les fibres òptiques de la retina i la consegüent Ceguesa, que en aquest cas serà de caràcter irreversible.


Figura 1 i 2. La hipertensió intraocular provoca compressió sobre les parets de l'ull i especialment sobre el Nervi Òptic

Com es produeix el Glaucoma?

L'ull humà és una esfera farcida de líquid i gels. El líquid intraocular o Humor Aquós és similar al sèrum de la sang, de manera que és ric en proteïnes i substàncies alimentoses per als teixits interns de l'ull (cristal·lí i còrnia). Aquest líquid es reposa contínuament cap a l'interior per a aportar substàncies nutritives i de la mateixa forma, per a mantenir-se "net" es filtra cap a l'exterior de l'ull a través d'una malla o esponja (anomenada trabècul) i d'aquesta a un sistema de canalículs de drenatge (similar al sistema de circulació de l'aigua d'una peixera).

El Glaucoma seria la desproporció entre la quantitat de líquid segregat i la quantitat de líquid evacuat, de manera que augmentés la pressió.


Figura 4. Filtració normal del líquid intraocular

Glaucoma Crónic (o d'Angle Obert)

Generalment aquesta desproporció es produeix per alteració de la malla de filtrat o trabècul. Els seus porus s'esclerosen i el pas del líquid es realitza amb major dificultat, de manera que es necessita més pressió per a travessar aquests filtres. A aquest tipus de Glaucoma se l'anomena Glaucoma Crònic Simple i pot aparèixer a partir de la 3ª o 4ª dècada de la vida.


Figura 5. En el Glaucoma Simple disminuix la capacitat del filtrat Figura 6. En el Glaucoma Agut o d'Ángle Estret l'arrel de l'iris bloqueja el Trabecul

Glaucoma Agut

En alguns ulls existeix una disminució de l'espai que hi ha entre la còrnia i la base de l'Iris (lloc on s'assenteix el trabècul). Quan es dilata la pupil·la (sobretot a la nit), sé engrosseix l'iris, corrent el risc de tapar amb el propi iris, el trabècul. En aquest cas es produeix un increment brusc de la pressió intraocular. Aquest increment de la pressió "aixafaria" encara més l'iris contra la còrnia generant-se d'aquesta forma un bloqueig total de la filtració i un increment "brutal" de la pressió intraocular.
En aquestes circumstàncies el dolor ocular és tan intens que popularment se li denomina "Dolor de clau". L'increment és tan important que es produeixen necrosis i ruptures dels teixits oculars. El seu tractament deu ser sempre de caràcter urgent..

Síntomes del Glaucoma Crònic

Per desgràcia el Glaucoma Crònic no presenta cap símptoma subjectiu, no provoca dolor, no enrogeix l'ull, no provoca lleganyes ni mal de cap. L'únic signe evident és la pèrdua de visió, que comença per la perifèria.


Tractament

-Medicamentos: És el tractament de primera elecció consistent en instilar substàncies, la missió de les quals és:
  1. Reduir la producció de líquids intraoculars, d'aquesta forma es facilita que la vàlvula es descol·lapsi.
  2. Incrementar la capacitat de filtració del trabècul, generalment per incrementar la tensió de les fibres del trabècul.
Tots els principis actius tenen una acció limitada en el temps, de manera que al cap d'unes hores descendeix l'efecte, devent recórrer a una nova dosi. Això implica que els tractaments medicamentosos s'apliquessin de forma permanent cada dia i amb regularitat. Si se suspèn el tractament la pressió torna a incrementar-se.

-Trabeculoplastia amb Láser: És un tractament realitzat amb un Làser (Argó) que provoca petites cremades en l'arrel del trabècul. Aquestes cremades al cicatritzar produeixen una retracció del teixit i per tant un increment de la tensió del trabècul. Ve a substituir l'efecte medicamentos d'una forma més permanent, encara que generalment als cinc anys com a màxim, hauran perdut efectivitat.


QUÈ ÉS EL GLAUCOMA? COM ES PRODUEIX?
QUE SÍNTOMES TÈ? TRACTAMENT
TÈCNICA QUIRÚRGICA TÈCNICA ANESTÈSICA
CURES POST-OPERATORIES COMPLICACIONS

-Quirúrgic:

-Trabeculectomia: El tractament quirúrgic del Glaucoma està encaminat a produir una fístula (o pas directe) des de l'interior cap a l'exterior de l'ull (per sota de la conjuntiva). Aquesta fístula es realitza de tal forma que simula una vàlvula. La cirurgia consisteix a tallar un penjoll de l'escleròtica fins a arribar al trabècul. S'extirpa una porció d'aquest trabècul defectuós de manera que provoquem un pas directe de l'Humor Aquosa cap a l'espai sub-conjuntival. Una vegada tancada la incisió es provocarà una Butllofa de filtració en la zona on es filtra aquest humor aquós.


-Esclerotomies No Perforants: Per a evitar el pas directe d'humor aquós cap a l'exterior de l'ull (risc d'infeccions, cataractes secundàries i butllofes de filtració molt engruixades o profundes) s'han desenvolupat unes tècniques consistents en disecar un penjoll superficial d'escleròtica (Fig. 1) i sota aquest es talla un altre de la resta de grossor escleral, fins a arribar a la paret externa del trabècul. (Fig. 2)
Mitjançant una sonda extremadament fina, s'injecta una substància expansiva dels canals de filtració. (Viscocanalostomia). O, una vegada tallada la capa profunda s'introdueix un material especial (Col·làgen o Hialuronidat Sòdic) que generaria una càmera d'expansió just darrere de la malla trabecular facilitant el filtrat de líquid.
D'aquesta forma s'aconsegueix augmentar la filtració de l'ull pels seus propis conductes i s'elimina el risc que implica entrar en l'interior de l'ull.

Figura 1. Figura 2.

-Vàlvules Externes: En el cas de glaucomes molt avançats i rebels a altres tractaments quirúrgics es pot introduir unes vàlvules especials. Aquestes estan formades per una butllofa d'expansió de la qual surt un conducte de silicona molt fi. La vàlvula se sutura sota la conjuntiva i el conducte s'introdueix dintre de l'ull travessant la malla trabecular de manera que aspiraria l'humor aquós de l'ull cap a la vàlvula d'expansió que havíem implantat anteriorment.

Tècnica Anestèsica:

Una vegada el pacient en quiròfan, l'ANESTESIÒLEG, després d'haver verificat les exploracions generals i haver confirmat les possible "Al·lèrgies" del pacient, procedirà a canalitzar una vena, preferentment del dors de la mà, per a poder administrar:
  1. Medicació Antibiòtica: que s'administrarà per a prevenir la possibilitat d'infeccions de la zona a operar.
  2. Medicació Sedant: permet un major grau de confort del pacient durant la intervenció alhora que evitarà el possible dolor a l'hora de realitzar l'anestèsia local de l'ull
  3. Medicació Antiinflamatoria: en qualsevol zona operada, es produeixen, en major o menor grau, processos inflamatoris que és convenient intentar disminuir.
  4. Sueroterapia: durant la intervenció, s'administrarà sèrum (amb electrolits i glucosa) per a contrarestar les hores de dejuni alhora que permet mantenir la via venosa intacta. La sueroterapia se sol retirar al final de la intervenció, llevat que altres condicionaments aconsellin la seva continuació.
Quan el pacient es troba calmat, es procedeix a realitzar l'ANESTÈSIA LOCAL de l'ull. La tècnica que realitzem es denomina "ANESTÈSIA PERIBULBAR" ja que consisteix a dipositar la substància anestèsica al voltant de l'ull. Això s'aconsegueix mitjançant la injecció d'anestèsic local a nivell de l'angle infero-extern (Figura 5) de l'ull. Pot realitzar-se, si calgués, una segona infiltració, a nivell de l'angle supero-intern per a completar l'anestèsia. En qualsevol cas, el volum total d'anestèsic utilitzat sol ser d'uns 9 ml. Durant la intervenció quirúrgica, el pacient romandrà amb un grau mínim de sedació al mateix temps que se li controlaran les seves constants vitals.


Figura 5: 
Representació esquemàtica de l'administració de l'Anestèsic Local mitjançant la Tècnica actual "de'Anestèsia Peribulbar" Es realitza una injecció poc profunda (2mm.) En l'angle infero-extern de l'ull.

Cures Post-operatories

L'evolució post-operatòria vària segons la tècnica que emprem. Amb les tècniques perforants: (Trabeculectomía o implantació de vàlvules externes) es produeix una descompresió brusca de l'ull, necessitant d'un temps perquè la pròpia cicatriu reguli la pressió ocular i, en conseqüència, necessita d'un període de repòs que oscil·la entre 1-2 setmanes.

Amb tècniques no perforants (viscocanalostomia i Esclerotomies Profundes), al no deixar un pas obert cap a l'exterior, no es produeix la descompressió de l'ull i la rehabilitació és pràcticament immediata, no precisant fer repòs, ni produint-se canvis significatius en la visió.

Amb qualsevol tècnica, no obstant això, serà necessari l'ús de coliris antibiòtics de protecció, juntament amb algun colirio antiinflamatori.



Complicacions

Com en totes les intervencions quirúrgiques caben esperar unes complicacions comunes com són les infeccions hospitalàries. Complicacions sempre greus però que gràcies al tractament antibiòtic preventiu s'ha assolit reduir considerablement.

Complicacions Particulars: Les complicacions sobre aquesta cirurgia resideix en el control de la pressió intraocular després de la intervenció tant perquè que la pressió no descendeixi tot el que deuria, (normalment a causa de processos d'excés de cicatrizació sobre el teixit, la qual cosa provocaria un mal funcionament de la vàlvula creada) com el descens excessiu de la pressió, per excés d'acció de la vàlvula.

Sagnat de la ferida cap a l'interior de l'ull, si l'hemorràgia és petita es reabsorbeix espontàniament sense conseqüències.

Cataracta Secundària: A causa del canvi de pressió intraocular, associat a la inflamació post-quirúrgica i a la possible hemorràgia, pot provocar un avanç en el desenvolupament de cataractes de tal forma que és freqüent associar ambdues cirurgies en el cas de la presència d'unes cataractes incipients o ja desenvolupades.

Tenint en compte el caràcter de la malaltia i la gravetat de les conseqüències d'un mal control de la pressió intraocular, les possibles complicacions són de menor rellevància que en altres cirurgies podrien tenir.


QUÈ ÉS EL GLAUCOMA? COM ES PRODUEIX?
QUE SÍNTOMES TÈ? TRACTAMENT
TÈCNICA QUIRÚRGICA TÈCNICA ANESTÈSICA
CURES POST-OPERATORIES COMPLICACIONS