Glaucoma

QUE ES EL GLAUCOMA COMO SE PRODUCE
QUE SÍNTOMAS TIENEN TRATAMIENTO
TÉCNICA QUIRÚRGICA TÉCNICA ANESTÉSICA
CUIDADOS POST-OPERATORIOS COMPLICACIONES

¿Qué es el Glaucoma?

El Glaucoma es una enfermedad ocular en la cual se incrementa la Presión Intraocular, por encima de los niveles normales (20-21 mmHg.) provocándose una compresión del Nervio Óptico. Este se "seca" produciéndose una ruptura de las fibras ópticas de la retina y la consiguiente Ceguera, que en este caso será de carácter irreversible.


Figura 1 y 2. La hipertensión intraocular provoca compresión sobre las paredes del ojo y en especial sobre el Nervio Optico

¿Cómo se produce el Glaucoma?

El ojo humano es una esfera rellena de líquido y geles. El líquido intraocular o Humor Acuoso es similar al suero de la sangre, de forma que es rico en proteínas y sustancias alimenticias para los tejidos internos del ojo (cristalino y córnea). Este líquido se repone continuamente hacia el interior para aportar sustancias nutritivas y de la misma forma, para mantenerse "limpio" se filtra hacia el exterior del ojo a través de una malla o esponja (llamada trabéculo) y de esta a un sistema de canalículos de drenaje (similar al sistema de circulación del agua de una pecera).
El Glaucoma sería la desproporción entre la cantidad de líquido segregado y la cantidad de líquido evacuado, de forma que aumentase la presión de "hinchado".


Figura 4. Filtración normal del líquido intraocular

Glaucoma Crónico (o de Angulo Abierto)

Generalmente esta desproporción se produce por alteración de la malla de filtrado o trabéculo. Sus poros se esclerosan y el paso del líquido se realiza con mayor dificultad, de forma que se necesita más presión para atravesar estos filtros. A este tipo de Glaucoma se le llama Glaucoma Crónico Simple y puede aparecer a partir de la 3ª ó 4ª década de la vida.


Figura 5. En el Glaucoma Simple disminuye la capacidad del filtrado Figura 6. En el Glaucoma Agudo o de Ángulo Estrecho la raíz del iris bloquea el Trabéculo

Glaucoma Agudo

En algunos ojos existe una disminución del espacio que hay entre la córnea y la base del Iris (lugar donde se asiente el trabéculo). Cuando se dilata la pupila (sobre todo por la noche), sé engrosa el iris, corriendo el riesgo de tapar con el propio iris, el trabéculo. En este caso se produce un incremento brusco de la presión intraocular. Este incremento de la presión "aplastaría" todavía más el iris contra la córnea generándose de esta forma un bloqueo total de la filtración y un incremento "brutal" de la presión intraocular.
En este circunstancias el dolor ocular es tan intenso que popularmente se le denomina "Dolor de clavo". El incremento es tan importante que se producen necrosis y rupturas de los tejidos oculares.
Su tratamiento debe ser siempre de carácter urgente.

Síntomas del Glaucoma Crónico

Por desgracia el Glaucoma Crónico no presenta ningún síntoma subjetivo, no provoca dolor, no enrojece el ojo, no provoca legañas ni dolor de cabeza. El único signo evidente es la pérdida de visión, que empieza por la periferia.


Tratamiento

-Medicamentoso: Es el tratamiento de primera elección consistente en instilar sustancias cuya misión es:
  1. Reducir la producción de líquidos intraoculares, de esta forma se facilita que la válvula se descolapse.
  2. Incrementar la capacidad de filtración del trabéculo, generalmente por incrementar la tensión de las fibras del trabéculo.
Todos los principios activos tienen una acción limitada en el tiempo, de forma que al cabo de unas horas desciende el efecto, debiendo recurrir a una nueva dosis. Esto implica que los tratamientos medicamentosos se aplicaran de forma permanente cada día y con regularidad.
Si se suspende el tratamiento la presión vuelve a incrementarse.

-Trabeculoplastia con Láser: Es un tratamiento realizado con un Láser (Argón) que provoca pequeñas quemaduras en la raíz del trabéculo. Estas quemaduras al cicatrizar producen una retracción del tejido y por lo tanto un incremento de la tensión del trabéculo. Viene a sustituir el efecto medicamentoso de una forma más permanente, aunque generalmente a los cinco años como máximo, habrán perdido efectividad.


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-Quirúrgico:

-Trabeculectomía: El tratamiento quirúrgico del Glaucoma está encaminado a producir una fístula (ó paso directo) desde el interior hacia el exterior del ojo (por debajo de la conjuntiva). Esta fístula se realiza de tal forma que simula una válvula.
La cirugía consiste en tallar un colgajo de la esclerótica hasta llegar al trabéculo. Se extirpa una porción de ese trabéculo defectuoso de forma que provocamos un paso directo del Humor Acuosa hacia el espacio sub-conjuntival.
Una vez cerrada la incisión se provocará una Ampolla de filtración en la zona donde filtra este humor acuoso.


-Esclerotomías No Perforantes: Para evitar el paso directo de humor acuoso hacia el exterior del ojo (riesgo de infecciones, cataratas secundarias y ampollas de filtración muy abultadas o profundas) se han desarrollado unas técnicas consistentes en disecar un colgajo superficial de esclerótica (Fig. 1) y debajo de este se talla otro del resto de grosor escleral, hasta llegar a la pared externa del trabéculo. (Fig. 2)
Mediante una sonda extremadamente fina, se inyecta una sustancia expansiva de los canales de filtración. (Viscocanalostomía). O, una vez tallada la capa profunda se introduce un material especial (Colágeno o Hialuronidato Sódico) que generaría una cámara de expansión justo detrás de la malla trabecular facilitando el filtrado de líquido.
De esta forma se consigue aumentar la filtración del ojo por sus propios conductos y se elimina el riesgo que implica entrar en el interior del ojo.

Figura 1. Figura 2.

-Válvulas Externas: En el caso de glaucomas muy avanzados y rebeldes a otros tratamientos quirúrgicos se puede introducir unas válvulas especiales. Estas están formadas por una ampolla de expansión de la que sale un conducto de silicona muy fino. La válvula se sutura debajo de la conjuntiva y el conducto se introduce dentro del ojo atravesando la malla trabecular de forma que aspiraría el humor acuoso del ojo hacia la válvula de expansión que habíamos implantado anteriormente.

Técnica Anestésica:

Una vez el paciente en quirófano, el ANESTESIÓLOGO, después de haber verificado las exploraciones generales y haber confirmado las posible "Alergias" del paciente, procederá a canalizar una vena, preferentemente del dorso de la mano, para poder administrar:
  1. Medicación Antibiótica: que se administrará para prevenir la posibilidad de infecciones de la zona a operar.
  2. Medicación Sedante: permite un mayor grado de confort del paciente durante la intervención a la vez que evitará el posible dolor a la hora de realizar la anestesia local del ojo
  3. Medicación Antiinflamatoria: en cualquier zona operada, se producen, en mayor ó menor grado, procesos inflamatorios que es conveniente intentar disminuir.
  4. Sueroterapia: durante la intervención, se administrará suero (con electrolitos y glucosa) para contrarrestar las horas de ayuno a la vez que permite mantener la vía venosa intacta. La sueroterapia se suele retirar al final de la intervención, a no ser que otros condicionamientos aconsejen su continuación.
Cuando el paciente se encuentra sedado, se procede a realizar la ANESTESIA LOCAL del ojo. La técnica que realizamos se denomina "ANESTESIA PERIBULBAR" ya que consiste en depositar la substancia anestésica alrededor del ojo. Esto se consigue mediante la inyección de anestésico local a nivel del ángulo infero-externo (Figura 5) del ojo. Puede realizarse, si fuera preciso, una segunda infiltración, a nivel del ángulo supero-interno para completar la anestesia. En cualquier caso, el volumen total de anestésico utilizado suele ser de unos 9 ml
Durante la intervención quirúrgica, el paciente permanecerá con un grado mínimo de sedación al mismo tiempo que se le controlaran sus constantes vitales.


Figura 5:
Representación esquemática de la administración del Anestésico Local mediante la Técnica actual de "Anestesia Peribulbar"
Se realiza una inyección poco profunda (2mm.) En el ángulo infero-externo del ojo.

Cuidados Post-operatorios

La evolución post-operatoria varia según la técnica que empleamos. Con las técnicas perforantes: (Trabeculectomía o implantación de válvulas externas) se produce una descompresión brusca del ojo, necesitando de un tiempo para que la propia cicatriz regule la presión ocular y, en consecuencia, necesita de un periodo de reposo que oscila entre 1-2 semanas.

Con técnicas no perforantes (viscocanalostomía y Esclerotomías Profundas), al no dejar un paso abierto hacia el exterior, no se produce la descompresión del ojo y la rehabilitación es prácticamente inmediata, no precisando hacer reposo, ni produciéndose cambios significativos en la visión.

Con cualquier técnica, sin embargo, será necesario el uso de colirios antibióticos de protección, junto con algún colirio antiinflamatorio.



Complicaciones

Como en todas las intervenciones quirúrgicas caben esperar unas complicaciones comunes como son las infecciones hospitalarias. Complicaciones siempre graves pero que gracias al tratamiento antibiótico preventivo se ha logrado reducir considerablemente.

Complicaciones Particulares: Las complicaciones sobre esta cirugía reside en el control de la presión intraocular tras la intervención tanto porque que la presión no descienda todo lo que debería, (normalmente debido a procesos de exceso de cicatrización sobre el tejido, lo cual provocaría un mal funcionamiento de la válvula creada) como el descenso excesivo de la presión, por exceso de acción de la válvula.

Sangrado de la herida hacia el interior del ojo, si la hemorragia es pequeña se reabsorbe espontáneamente sin consecuencias.

Catarata Secundaria: Debido al cambio de presión intraocular, asociado a la inflamación post-quirúrgica y a la posible hemorragia, puede provocar un avance en el desarrollo de cataratas de tal forma que es frecuente asociar ambas cirugías en el caso de la presencia de unas cataratas incipientes o ya desarrolladas.

Teniendo en cuenta el carácter de la enfermedad y la gravedad de la consecuencias de un mal control de la presión intraocular, las posibles complicaciones son de menor relevancia que en otras cirugías podrían tener.


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